Оплата за счет средств ОМС

Судебная практика по делам о нецелевом использовании средств ОМС

Очередное судебное разбирательство произошло в Бурятии между больницей и территориальным ФОМС. Предметом спора снова оказалось нецелевое расходование средств.

Постановление Арбитражного суда Восточно-Сибирского округа от 14 января 2019 г. N Ф02-5844/18 по делу N А10-7501/2017

В результате проверок ТФОМС выписал акт от 01.09.2017 N 1/2017-30, заключение от 22.09.2017 по акту от 01.09.2017 N 1/2017-30 и требование от 22.09.2017 N 3462. Согласно этим документам медицинскому учреждению, предписано произвести восстановление нецелевого (незаконного) использования средств обязательного медицинского страхования (ОМС) в сумме 25 млн. 447 тысяч 292 рублей 63 копеек и уплатить штрафные санкции в размере 10% (2 544 729 рублей 26 копеек) в срок до 15.09.2017, устранить выявленные нарушения, а также их причины.

Какие нарушения правил использования средств ОМС допустила больница?

Согласно итогам проверки, были выявлены следующие нарушения:

• Больница допустила нецелевое использование средств ОМС по операциям списания расходов по банку на сумму 4 379 548 рублей 86 копеек, выразившееся в проведении оплаты по операциям, отраженным в приложении 1 к акту;

• В больнице допущено нецелевое использование средств ОМС на осуществление расходов по оплате труда, начислению на выплаты по оплате труда в сумме 322 961 рубля 59 копеек, выразившееся в осуществлении доплаты за работу в праздничные дни в г. Красноярске в сумме 8 650 рублей 59 копеек и оплате по среднему заработку за нахождение в командировке в г. Красноярске в сумме 21 791 рублей 52 копеек главному врачу, направленному в командировку в период с 5 по 8 января 2017 года для участия в турнире по волейболу, на основании приказа от 08.12.2016 N 53-К, а также в переплате суммы заработной платы в размере 292 519 рублей 48 копеек в связи с включением в расчет надбавки за стаж доплаты за ночные часы медицинского персонала;

• Также установлено нецелевое использование средств ОМС на осуществление расходов по приобретению лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях, организации питания, выразившееся в осуществлении финансирования структурных подразделений медицинских организаций, финансируемых из иных источников, на сумму 4 560 678 рублей 42 копейки (приложения 2, 3 к акту), а также расходование средств при отсутствии подтверждающих документов на сумму 16 184 103 рубля 76 копеек (приложения 4, 5 к акту).

Что включается в структуру тарифа на оплату медицинской помощи?

В силу положений пункта 1 статьи 306.4 Бюджетного кодекса Российской Федерации, пункта 1 части 1 статьи 20, пункта 5 части 2 статьи 20, частей 1, 2 статьи 30, части 2 статьи 35, частей 1, 2, 3, 4 статьи 36 Закона N 326-ФЗ структура тарифа на оплату медицинской помощи определяется как базовой программой обязательного медицинского страхования, так и территориальной программой обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации и, соответственно, расходование средств обязательного медицинского страхования должно осуществляться на условиях данной территориальной программы и быть строго целевым.

Тарифные соглашения определяют структуру тарифа

Тарифным соглашением от 30.01.2013 об оплате медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Республики Бурятия предусмотрено, что в структуру тарифа на оплату медицинской помощи включаются расходы по кодам КОСГУ

• 225 «Работы, услуги по содержанию имущества»,

• 211 «Заработная плата»,

• 212 «Прочие выплаты»,

• 213 «Начисления на выплаты по оплате труда»,

• 221 «Услуги связи»,

• 222 «Транспортные услуги»,

• 223 «Коммунальные услуги»,

• 224 «Арендная плата за пользование имуществом»,

• 225 «Работы, услуги по содержанию имущества»,

• 226 «Прочие работы, услуги»,

• 260 «Социальное обеспечение»,

• 290 «Прочие расходы»,

• 310 «Увеличение стоимости основных средств» в части расходов на приобретение оборудования (стоимостью до ста тысяч рублей), медицинского инструментария (со сроком службы более 12 месяцев),

• 320 «Увеличение стоимости нематериальных активов»,

• 340 «Увеличение стоимости материальных запасов».

Согласно тарифным соглашениям от 29.01.2016, 09.01.2017, в структуру тарифа включены следующие расходы:

• на заработную плату,

• оплату труда, прочие выплаты,

• приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов,

• расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования),

• организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации),
• расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества,
• расходы на арендную плату за пользование имуществом,
• оплату программного обеспечения и прочих услуг,
• социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации, прочие расходы,
• расходы на приобретение основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь) стоимостью до ста тысяч рублей за единицу.

Расходы, связанные с проведением капитального ремонта, не входят в структуру тарифа

К какой статье расходов относятся ли затраты на проведение капитального ремонта? Ведь больница определила эти расходы по статье «Работы, услуги по содержанию имущества».

Ответ: никакой.

Суд поддержал претензии ТФОМС. При этом суды всех инстанций опирались на содержание тарифных соглашений и учитывали Указания о порядке применения бюджетной классификации Российской Федерации, которые утверждены приказом Министерства финансов Российской Федерации от 01.07.2013 N 65н.

Таким образом в статью «Работы, услуги по содержанию имущества» включатся расходы, связанные с текущим ремонтом имущества медицинского учреждения, затраты по капитальному ремонту в структуру тарифа не входят.

Руководитель медучреждения должен отличать: где капитальный ремонт, а где текущий

При этом ТФОМС смог доказать, что эти расходы связаны именно с проведением капитального ремонта, а не текущего. Для этого использованы сами договора подряда, которые заключила больница с подрядчиками.

Также суды сослались на положения Градостроительного кодекса. Например, здесь даётся определение капитального строительства (пункт 14.2 статья 1 Градостроительного кодекса Российской Федерации). Также имеется Постановление Госстроя Российской Федерации от 05.03.2004 N 15/1. В нем (пункт 3.8 ) дан перечень основных работ, выполняемых в ходе текущего и капитального ремонта, для объектов социально-культурной сферы.

Имеется еще и Приказ Госкомархитектуры при Госстрое СССР от 23.11.1988 N 312 и Положение о проведении планово-предупредительного ремонта производственных зданий и сооружений МДС 13-14.2000.

Соответственно затраты на суммы (по договорам подряда) в размере 1 500 000 рублей, 99 879 рублей 70 копеек, 277 726 рублей, 39 401 рублей, 33 320 рублей, 306 678 рублей, 200 000 рублей и 54 987 рублей 50 копеек признаны судами нецелевыми.

Расходы на аренду жилых помещений для персонала также являются не целевыми расходами средств ОМС

Больницей допущены нарушения Правил обязательного медицинского страхования в части пунктов 158, 158.3 (приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н)

Суды пришли к выводу, что расходы медицинского учреждения по аренде жилых помещений для персонала на сумму 54 000 рублей, возмещению НДФЛ из арендной платы за пользование имуществом частного лица на сумму 7 020 рублей не включаются в расчет тарифов, а потому не подлежат финансированию за счет средств фонда.

Оплата командировочных из средств ОМС

ТФОМС установил, что главный врач больницы был направлен в командировку в г. Красноярск для участия в XIII традиционном рождественском турнире «Надежда-2017» по волейболу среди руководителей органов управления и учреждений здравоохранения. При этом расходы в сумме 30 442 рублей 11 копеек были возмещены из средств ОМС.

Само по себе мероприятие не связано с выполнением служебных поручений и деятельностью медицинского учреждения. Поэтому эти расходы являются нецелевыми.

Затраты на проведение предрейсовых и послерейсовых медицинских осмотров водителей

Суд округа также находит обоснованным вывод суда апелляционной инстанции, что спорные затраты на проведение предрейсовых и послерейсовых медицинских осмотров водителей финансированию за счет средств фонда в данном конкретном случае оплате не подлежат, поскольку понесены не в связи с самим проведением осмотров своими специалистами либо оплатой услуг иных организаций по осмотру, а в связи с обучением персонала, при этом заявитель не обосновал цели этого обучения, его связь с оказанием медицинских услуг в рамках программ обязательного медицинского страхования либо общехозяйственной деятельностью больницы.

Можно ли оплачивать обязательные медицинские осмотры и психиатрические освидетельствования при приёме на работу из средств ОМС?

В отношении затрат на оплату расходов по проведению обязательных медицинских осмотров и психиатрических освидетельствований при приеме на работу, оплатой услуг по страхованию от несчастных случаев и болезней сотрудников, суды обоснованно указали, что в рассматриваемом случае данные затраты несет работодатель за счет средств республиканского бюджета, в структуру тарифа на оплату медицинской помощи они не включаются.

Расходы, связанные с похоронами и погребением

Поскольку возмещение стоимости услуг, оказанных специализированной службой согласно гарантированному перечню услуг по погребению, определенных статьей 9 Федерального закона от 12.01.1996 N 8-ФЗ «О погребении и похоронном деле», производится за счет средств Пенсионного фонда Российской Федерации, Фонда социального страхования Российской Федерации, федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации, является правильным вывод судов о нецелевом использовании средств ОМС при оплате данных расходов на сумму 6 332 рубля 74 копейки по платёжному поручению от 29.08.2016 N 2715.

Приобретение оборудования (стоимостью до ста тысяч рублей), медицинского инструментария (со сроком службы более 12 месяцев)

Поскольку электрическая плитка для приобретения пищи к такому имуществу не относится и расходы по приобретению такого хозяйственного инвентаря не входят в структуру тарифов для оплаты медицинской помощи, а кроме того, электрические плитки не входят в стандарт оснащения педиатрического отделения, суды правомерно признали нецелевым использованием средств фонда затраты больницы на сумму 1 740 рублей.

Решение Арбитражного суда N Ф02-5844/18 по делу N А10-7501/2017

По результатам рассмотрения кассационной жалобы Арбитражный суд Восточно- Сибирского округа приходит к выводу о том, что обжалуемые судебные акты на основании пункта 1 части 1 статьи 287 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации подлежат оставлению без изменения.

Руководствуясь статьями 274, 286-289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Республики Бурятия от 29 мая 2018 года по делу N А10-7501/2017, постановление Четвертого арбитражного апелляционного суда от 30 августа 2018 года оставить без изменения, кассационную жалобу — без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Нравится материал?

Вход для клиентов

Правоотношения в сфере обязательного медицинского страхования регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326‑ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326‑ФЗ). Как следует из ст. 4 данного закона, одним из основных принципов обязательного медицинского страхования является обеспечение за счет средств ОМС гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной и базовой программ ОМС. Медицинские организации, получающие средства в рамках реализации программ ОМС, должны расходовать эти средства только в соответствии с теми направлениями, которые поименованы в п. 7 ст. 35 Закона № 326‑ФЗ (п. 5 ч. 2 ст. 20 названного закона, Письмо ФФОМС от 06.06.2013 № 4509/21‑и). Однако в ходе проверок, осуществляемых территориальными фондами ОМС, вскрываются случаи нецелевого использования внебюджетных средств. Предлагаем рассмотреть факты нарушений, которые выносятся на рассмотрение арбитражных судов.

ПРИОБРЕТЕНИЕ ОБОРУДОВАНИЯ СТОИМОСТЬЮ СВЫШЕ 100 ТЫС. РУБ.

Больница приобрела за счет средств ОМС медицинское оборудование, необходимое для оказания медицинской помощи пациентам. В ходе проверки ТФОМС решил, что данный вид расходов является нецелевым использованием средств ОМС. Как отметили чиновники ведомства, ч. 7 ст. 35 Закона № 326‑ФЗ, п. 157 Правил № 158н, а также территориальной программой ОМС по субъекту РФ установлена структура тарифа на оплату медицинской помощи в системе ОМС, предусматривающая такое ограничение, как приобретение за счет названных средств основных средств стоимостью более 100 тыс. руб. за единицу.

Как указал суд, ч. 1 ст. 306.4 БК РФ нецелевым использованием бюджетных средств признается направление средств бюджета бюджетной системы РФ и оплата денежных обязательств в целях, не соответствующих полностью или частично целям, определенным:

• либо законом о бюджете, сводной бюджетной росписью, бюджетной росписью, бюджетной сметой, договором (соглашением);
• либо иным документом, являющимся правовым основанием предоставления указанных средств.

С учетом изложенного расходование средств на не предусмотренные структурой тарифа, установленного ч. 7 ст. 35 Закона № 326‑ФЗ и тарифным соглашением, цели – приобретение основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь) стоимостью свыше 100 тыс. руб. за единицу, является нецелевым использованием средств ОМС. Такого понятия, как «лимит тарифа на обязательное медицинское страхование» или «лимит бюджетного обязательства», законодательство об обязательном медицинском страховании не содержит.

Следовательно, больница не имела правовых оснований приобретать за счет средств территориальной программы ОМС основные средства стоимостью свыше 100 тыс. руб. за единицу. Таким образом, расходы на приобретение данных основных средств за счет средств ОМС признаются нецелевыми в полном объеме стоимости этих основных средств (см. Постановление АС ВВО от 05.05.2017 № Ф01-1261/2017 по делу № А29-2185/2016).

Отметим, что аналогичное нарушение было рассмотрено Верховным судом в Определении от 27.04.2017 № 307‑КГ16-17712 по делу №А21-9950/2015. В нем высшая судебная инстанция повторила вывод арбитражных судов о том, что приобретение основных средств стоимостью свыше 100 тыс. руб. является нецелевым использованием средств ОМС.

РАСХОДЫ НА НАЕМ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ ДЛЯ МЕДРАБОТНИКОВ И УПЛАТА НАЛОГА НА ИМУЩЕСТВО.

Департамент имущественных и земельных отношений субъекта РФ передал в оперативное управление стоматологической поликлинике имущество – две квартиры, предоставленные по договору служебного найма врачам-специалистам. Указанное имущество является необходимым для эксплуатации медицинской организации (без врачей медицинской организации как таковой не существует). ТФОМС при проверке расходов, произведенных за счет средств ОМС, указал, что расходы на уплату налога на имущество в отношении квартир, предоставленных по договору найма служебного жилого помещения врачам, не относятся к затратам, необходимым для обеспечения деятельности медицинской организации, и являются нецелевым использованием указанных средств. Свои выводы он аргументировал следующим.

В пункте 158 Правил № 158н установлено, что в расчет тарифов включаются затраты медицинской организации:

• непосредственно связанные с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги) и потребляемые в процессе ее предоставления;
• необходимые для обеспечения деятельности медицинской организации в целом, но не потребляемые непосредственно в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги).

Пунктом 158.3 Правил № 158н в составе затрат, необходимых для обеспечения деятельности медицинской организации в целом, выделяются группы затрат, в том числе затраты на содержание объектов недвижимого имущества, закрепленного за медицинской организацией на праве оперативного управления или приобретенного медицинской организацией за счет средств, выделенных ей учредителем на приобретение такого имущества, а также недвижимого имущества, находящегося у медицинской организации на основании договора аренды или безвозмездного пользования, эксплуатируемого в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги).

Выводы ТФОМС поддержал суд. Он отметил: Правила № 158н не включают расходы на наем жилого помещения медицинским работникам (в том числе уплату налога на имущество в отношении данного помещения) в расчет тарифов на оплату медицинской помощи, оказываемой в рамках программ ОМС. Кроме того, субъект РФ в рамках своих полномочий по утверждению территориальной программы не включил расходы подобного рода в состав тарифа. Таким образом, медицинское учреждение совершило нецелевое расходование средств ОМС (см. Постановление АС ВВО от 19.04.2017 № Ф01-930/2017 по делу № А31-6577/2016).

ОПЛАТА ДЕЖУРСТВА ВРАЧАМ В НЕРАБОЧИЙ ПРАЗДНИЧНЫЙ ДЕНЬ, УСТАНОВЛЕННЫЙ ЗАКОНОМ СУБЪЕКТА РФ.

В силу Закона Республики Коми от 05.05.2014 № 30‑РЗ «О Дне Республики Коми» (далее – Закон № 30‑РЗ) 22 августа 2014 года – нерабочий праздничный день. Кардиологический диспансер произвел оплату труда медицинских работников, дежуривших в этот день, в двойном размере за счет средств ОМС. ТФОМС при проведении проверки квалифицировал данные расходы как нецелевое использование средств ОМС.

При рассмотрении спора суд указал на следующее. Согласно ч. 1 и 2 ст. 72 Закона № 323‑ФЗ медицинские и фармацевтические работники имеют право на основные гарантии, предусмотренные трудовым законодательством и иными нормативными правовыми актами РФ, а также дополнительные гарантии и меры социальной поддержки, устанавливаемые Правительством РФ, органами государственной власти субъектов РФ и органами местного самоуправления за счет соответственно бюджетных ассигнований федерального бюджета, бюджетов субъектов РФ и местных бюджетов.

В статье 6 ТК РФ говорится, что более высокий уровень трудовых прав работникам по сравнению с установленным федеральными законами и иными нормативными правовыми актами РФ, приводящий к увеличению бюджетных расходов или уменьшению бюджетных доходов, обеспечивается за счет бюджета соответствующего субъекта РФ.

Арбитры отметили, что в нарушение территориальной программы ОМС и Закона № 30‑РЗ медучреждение за счет средств ОМС произвело оплату в двойном размере труда работников, дежуривших в установленный данным законом дополнительный нерабочий праздничный день – 22 августа 2014 года.

В связи с тем, что введение субъектом РФ дополнительных нерабочих праздничных дней связано с выделением дополнительных средств из бюджета субъекта, вопрос об источниках финансирования должен быть решен в законодательном акте субъекта РФ.

В статье 2 Закона № 30‑РЗ указано, что предоставление дополнительного нерабочего праздничного дня в государственных учреждениях Республики Коми осуществляется за счет средств республиканского бюджета Республики Коми, предусмотренных на содержание указанных учреждений.

Таким образом, источник финансового обеспечения оплаты в двойном размере работы в нерабочий праздничный день 22 августа 2014 года в силу прямого указания Закона № 30‑РЗ – средства бюджета субъекта РФ, которые являются расходными обязательствами республиканского бюджета Республики Коми. Довод кардиологического диспансера о возможности использования на данные цели средств ОМС основан на неправильном толковании норм права (см. Постановление АС ВВО от 01.11.2016 №Ф01-4526/2016 по делу № А29-12875/2015).

УПЛАТА ВЗНОСОВ НА КАПИТАЛЬНЫЙ РЕМОНТ ОБЩЕГО ИМУЩЕСТВА В МНОГОКВАРТИРНЫХ ДОМАХ.

Как установлено в ходе проверки, городская поликлиника в нарушение п. 5 ч. 2 ст. 20 Закона № 326‑ФЗ из средств ОМС уплатила взносы на капитальный ремонт общего имущества собственников помещений в многоквартирных домах. ТФОМС считает, что вышеуказанные расходы не входят в структуру тарифа на оплату медицинской помощи по ОМС, предусмотренную территориальной программой государственных гарантий субъекта РФ на 2015 год, ввиду этого являются нецелевым их использованием.

Суд, проанализировав положения ст. 154 ЖК РФ, ст. 1 ГрК РФ, ст. 35 Закона № 326‑ФЗ, территориальной программы субъекта РФ, п. 157 Правил № 158н, пришел к такому выводу. Работы по содержанию имущества, определяемые понятием текущего ремонта, не совпадают с работами по капитальному ремонту ввиду следующего.

Первые работы связаны с текущим обеспечением возможности безопасного использования общего имущества именно в соответствующем многоквартирном доме (его систем, коммуникаций), вторые – с восстановлением конструктивных элементов и несущих строительных конструкций самого здания, а также сетей инженерно-технического обеспечения многоквартирных домов, находящихся на территории соответствующего субъекта РФ. Закон разграничивает понятия «плата за содержание помещения» и «взнос на капитальный ремонт». Исходя из этого плата за содержание имущества не включает в себя взнос на капитальный ремонт такого имущества.

Структурой тарифа на оказание медицинской помощи по ОМС предусмотрены расходы только на оплату работ и услуг по содержанию имущества, в связи с чем взносы на капитальный ремонт за помещения, расположенные в многоквартирных домах и используемые для размещения подразделений медицинской организации, не могут уплачиваться такой организацией за счет средств ОМС (Постановление АС ЗСО от 20.02.2017 №Ф04-7108/2017 по делу № А70-4700/2016).

УПЛАТА СУММ НЕУСТОЕК, ПРОЦЕНТОВ И ПЕНЕЙ ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ОМС.

Районная больница за счет средств ОМС произвела оплату финансовых санкций – пеней и процентов за пользование чужими денежным средствами, начисленных на задолженность, образовавшуюся у медицинской организации до 1 января 2013 года (вступления в территориальные программы ОМС). ТФОМС при проверке указал на нецелевое использование средств ОМС. Суд, руководствуясь нормами ст. 147, 306.4 БК РФ, ст. 34, 35, 37, 39 Закона № 326‑ФЗ, согласился с выводами фонда, отметив, что в данном случае имеет место нарушение в виде нецелевого использования средств ОМС (Постановление АС ВСО от 23.01.2017 № Ф02-6496/2016 по делу № А19-4103/2016). Отметим: Определением ВС РФ от 23.05.2017 № 302‑КГ17-4991 по делу № А19-4103/2016 в передаче дела в Судебную коллегию по экономическим спорам ВС РФ отказано, поскольку суд согласился с выводами фонда о том, что оплата учреждением здравоохранения за счет средств ОМС задолженности, образовавшейся до вступления его в территориальную программу, является нецелевым использованием указанных денежных средств.

ОПЛАТА СТИМУЛИРУЮЩЕЙ ВЫПЛАТЫ ЗА СТАЖ РАБОТНИКАМ ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ОМС.

В ходе проверки, проводимой ТФОМС, была выявлена оплата надбавок стимулирующего характера за стаж непрерывной работы и выслугу лет, которые не предусмотрены системой оплаты труда с 1 ноября 2015 года, не входят в состав тарифа на оплату медицинской помощи по программе ОМС и не подлежат оплате за счет средств ОМС. Арбитры отметили следующее.

Согласно п. 158.4 Правил № 158н затраты на оплату труда и начисления на выплаты по оплате труда определяются исходя из потребности в количестве персонала, принимающего непосредственное участие в оказании медицинской помощи (медицинской услуги), в соответствии с действующей системой оплаты труда, включая денежные выплаты стимулирующего характера.

Затраты на оплату труда и начисления на выплаты по оплате труда работников медицинской организации, которые не принимают непосредственного участия в оказании медицинской помощи (административно-управленческий и иной персонал), определяются исходя из количества единиц по штатному расписанию, утвержденному руководителем медицинской организации, с учетом действующей системы оплаты труда (п. 158.14 Правил № 158н).

Из норм Закона № 326‑ФЗ, Правил № 158н вытекает, что в состав тарифа на оплату медицинской помощи по программе ОМС входят только такие выплаты работникам медицинских учреждений, которые предусмотрены действующей системой оплаты труда.

При установлении системы оплаты труда нужно руководствоваться ст. 144 ТК РФ. Как следует из норм данной статьи, системы оплаты труда работников государственных и муниципальных учреждений устанавливаются в государственных учреждениях субъектов РФ коллективными договорами, соглашениями, локальными нормативными актами в соответствии с федеральными законами и иными нормативными правовыми актами РФ, законами и иными нормативными правовыми актами субъектов РФ. Так, в силу ст. 3 Закона Хабаровского края от 26.11.2008 № 222 система оплаты труда работников государственных учреждений края включает в себя:

• минимальный оклад (минимальный должностной оклад), минимальную ставку заработной платы сотрудников государственных учреждений края по профессиональным квалификационным группам;
• компенсационные выплаты;
• стимулирующие выплаты.

ПЕРЕЧЕНЬ ВИДОВ И ПОРЯДОК УСТАНОВЛЕНИЯ КОМПЕНСАЦИОННЫХ И СТИМУЛИРУЮЩИХ ВЫПЛАТ УТВЕРЖДАЮТСЯ ПРАВИТЕЛЬСТВОМ КРАЯ.

В соответствии с Постановлением Правительства Хабаровского края от 12.04.2008 № 103‑пр системы оплаты труда работников государственных бюджетных и автономных учреждений края устанавливаются главными распорядителями средств краевого бюджета, осуществляющими функции и полномочия учредителя этих учреждений, по согласованию с комитетом по труду и занятости населения правительства края.

Приказом Минздрава Хабаровского края от 09.07.2015 № 8 утверждено Примерное положение об оплате труда работников краевых государственных бюджетных, автономных учреждений, подведомственных министерству здравоохранения Хабаровского края. При этом вышеуказанное положение в разд. 5 «Условия осуществления стимулирующих выплат» не предусматривает возможности выплаты работникам выплаты стимулирующего характера за стаж непрерывной работы, выслугу лет.

Таким образом, проанализировав в совокупности положения ст. 144 ТК РФ, судьи пришли к обоснованному выводу о применении с 1 ноября 2015 года в краевых государственных бюджетных учреждениях, подведомственных министерству здравоохранению Хабаровского края, новых систем оплаты труда, не предусматривающих выплаты работникам стимулирующего характера за стаж непрерывной работы, выслугу лет.

Поскольку выплата заработной платы сотрудникам за ноябрь 2015 года произведена больницей с нарушением, суд признал спорную сумму выплаченной работникам стимулирующей выплаты за стаж непрерывной работы, выслугу лет не входящей в состав тарифа на оплату медицинской помощи по программе ОМС и, следовательно, не подлежащей оплате за счет средств ОМС (Постановление АС ДВО от 12.05.2017 № Ф03-1451/2017 по делу № А73-12548/2016).

* * *

В заключение обратим внимание читателей вот на что.

Как следует из ч. 2 ст. 54 Конституции РФ, Постановления КС РФ от 27.04.2001 № 7‑П, юридическая ответственность может наступать только за те деяния, которые согласно закону, действующему на момент их совершения, признаются правонарушениями.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением ОМС, регулируются Законом № 326‑ФЗ. В соответствии с п. 9 ст. 39 этого нормативного акта средства, использованные не по целевому назначению, медицинская организация возвращает в бюджет территориального фонда ОМС в течение десяти рабочих дней со дня предъявления им соответствующего требования.

Кроме того, за расходование не по целевому назначению медицинской организацией средств, перечисленных ей по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, она уплачивает в бюджет территориального фонда ОМС:

• штраф в размере 10% от суммы нецелевого использования средств;
• пени в размере 1/300 ставки рефинансирования ЦБ РФ, действующей на день предъявления санкций, от суммы нецелевого использования указанных средств за каждый день просрочки.

При этом, как отмечено в Постановлении АС ПО от 26.02.2016 № Ф06-6171/2016 по делу № А55-10292/2015, п. 9 ст. 39 Закона № 326‑ФЗ не связывает ответственность медицинской организации за использование средств ОМС не по целевому назначению с тем, кем установлен данный факт и возмещены ли средства, израсходованные не по назначению. Ответственность медицинской организации наступает за сам факт использования средств ОМС не по целевому назначению. Последующее устранение совершенного правонарушения не может служить основанием для освобождения от ответственности.

В постановлении сделан вывод, что государственное бюджетное учреждение здравоохранения правомерно привлечено территориальным фондом ОМС к ответственности, предусмотренной п. 9 ст. 39 Закона № 326‑ФЗ.

Правила обязательного медицинского страхования, утв. Приказом Минздравсоцразвития РФ от 28.02.2011 № 158н.

Федеральный закон от 21.11.2011 № 323‑ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

С 1 января 2016 года к отношениям, регулируемым Правительством РФ, в которых используется ставка рефинансирования ЦБ РФ, вместо указанной ставки применяется ключевая ставка ЦБ РФ, если иное не предусмотрено федеральным законом (Постановление Правительства РФ от 08.12.2015 № 1340).

Ревизии и проверки финансово-хозяйственной деятельности государственных (муниципальных) учреждений, №7, 2017 год

Нецелевое расходование средств ОМС учреждениями здравоохранения

Никитенко М.,эксперт журнала

Журнал «Ревизии и проверки финансово-хозяйственной деятельности государственных (муниципальных) учреждений» № 7/2019

В этом материале мы ознакомим вас с результатами проверки ТФОМС, проводимой в отношении бюджетного учреждения здравоохранения на предмет целевого и рационального использования учреждением средств ОМС. В ходе проверки были установлены факты нецелевого использования средств ОМС и учреждению выставлено требование:

• возвратить в бюджет ТФОМС, использованные не по целевому назначению;

• за использование не по целевому назначению средств ОМС уплатить в бюджет ТФОМС штраф в размере 10 % от суммы нецелевого использования средств.

Не согласившись с вмененными проверяющими требованиями, учреждение обратилось в суд. Какие расходы, совершенные учреждением за счет средств ОМС, были квалифицированы проверяющими как нецелевые, на чью сторону встал суд (см. Постановление АС ПО от 24.01.2019 № Ф06-42205/2018), рассмотрим в статье.

Как нецелевое расходование средств проверяющими (ТФОМС) были квалифицированы следующие расходы учреждения:

• общехозяйственные и накладные расходы ошибочно распределялись между источниками финансирования;

• труд сотрудников оплачивался при отсутствии у них сертификатов специалиста;

• без проведения специальной оценки условий труда и аттестации рабочих мест некоторым сотрудникам производились доплаты за работу с вредными условиями труда;

• выплачивалась заработная плата (с начислениями) работникам патологоанатомического отделения за исследования аутопсийного материала;

• дважды произведена плата в ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» за выдачу заключений по санитарно-эпидемиологической экспертизе;

• использованы медикаменты и оплачено питание пациентов, не застрахованных в системе ОМС;

• на пациентов, проходивших лечение за счет средств от приносящей доход деятельности, и пациентов, не являющихся застрахованными лицами в системе ОМС, использованы металлофиксаторы, приобретенные за счет средств ОМС;

• оплачено повышение квалификации сотрудника по специальности «Основы профпатологии»;

• произведена уплата налога на землю за земельный участок, на котором расположено здание наркологического диспансера;

• оплачен ремонт прибора «Алкотестер-01 MARK», который используется при оказании наркологической медицинской помощи;

• излишне списан с подотчета водителя автомобиля бензин.

Ниже подробнее рассмотрим некоторые из названных нарушений подробнее.

Неправильное распределение общехозяйственных и накладных расходов между источниками финансирования.

Согласно нормам п. 134 Инструкции № 157н затраты учреждения при изготовлении готовой продукции, выполнении работ, оказании услуг делятся на прямые и накладные. Распределение накладных расходов производится одним из способов пропорционально прямым затратам по оплате труда, материальным затратам, иным прямым затратам, объему выручки от реализации продукции (работ, услуг), иному показателю, характеризующему результаты деятельности учреждения.

Учреждение организует учет затрат по экономическим элементам и по статьям калькуляции (в зависимости от отраслевых особенностей), по способу включения в себестоимость (прямые и накладные), по связи с технико-экономическими факторами (условно-постоянные и условно-переменные (накладные) с целью нормирования, лимитирования и т. д.).

Выбор способа калькулирования себестоимости единицы продукции (объема работы, услуги) и базы распределения накладных расходов между объектами калькулирования осуществляется учреждением самостоятельно или органом, осуществляющим функции и полномочия учредителя таким образом, чтобы оптимизировать степень полезности учетных данных для целей управления при допустимом уровне трудоемкости учетных процедур.

Общехозяйственные расходы учреждения, произведенные за отчетный период (месяц), согласно утвержденной учреждением учетной политике распределяются на себестоимость реализованной готовой продукции, выполненных работ, оказанных услуг, а в части нераспределяемых расходов – на увеличение расходов текущего финансового года (п. 135 Инструкции № 157н). Сумма общехозяйственных расходов учреждения не включается в фактическую стоимость незавершенного производства.

Проверяющие установили неправильное распределение учреждением накладных и общехозяйственных расходов между видами деятельности, которое привело к расходование средств ОМС; нарушений в правильности и обоснованности распределения медицинским учреждением накладных и общехозяйственных расходах между источниками финансирования судом установлено не было.

Исходные данные для установления правильности распределения расходов между видами деятельности были такие:

Наименование показателя	Значение показателя
	сумма, тыс. руб.	доля дохода, %
Общая сумма дохода за год	401 616,8
Средства ОМС	342 964,7	85,4
Приносящая доход деятельность	37 282,3	9,28
Средства субсидии, выделенной на выполнение задания учредителя	21 369,8	5,32

Распределение накладных расходов в учреждении проводится пропорционально доле доходов, полученных учреждением. Общехозяйственные и накладные расходы составили 90 760,3 тыс. руб. Согласно имеющимся данным по доходам они были распределены по видам деятельности, осуществляемой учреждением, так:

Наименование показателя	Значение показателя, определенного расчетным путем проверяющими и судьями		Расходы, совершенные учреждением		Отклонение от нормы
	сумма, тыс. руб.	доля дохода, %	сумма, тыс. руб.	доля дохода, %	сумма, тыс. руб.
Общий размер общехозяйственных и накладных расходов	90 760,3		90 760,3
Средства ОМС	77 509,3	85,4	78 101,9	86,05	592,6
Приносящая доход деятельность	8 422,55	9,28	8 972,7	9,89	550,15
Средства субсидии, выделенной на выполнение задания учредителя	4 828,45	5,32	3 685,7	4,06	1 142,75

Как указал суд, учреждением были нарушены п. 1 ст. 272 НК РФ, п. 134, 135 Инструкции № 157н. В результате необоснованного распределения общехозяйственных и накладных расходов между источниками финансирования за счет средств ОМС произведены общехозяйственные и накладные расходы, которые следовало осуществлять за счет средств от приносящей доход деятельности и средств областного бюджета, на общую сумму 592,6 тыс. руб. (90 760,3 тыс. руб. x 85,4 % — 78 101,9 тыс. руб.). Данные расходы не связаны с расходами на предоставление бесплатной медицинской помощи в системе ОМС.

Согласно нормам пп. 5 п. 2 ст. 20 Федерального закона № 326-ФЗ медицинские организации обязаны использовать средства обязательного медицинского страхования, полученные за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с программами обязательного медицинского страхования. Структура тарифов по ОМС, которая содержится в территориальных программах ОМС, не предусматривает расходование средств ОМС на оплату расходов, не связанных с предоставлением бесплатной медицинской помощи в системе ОМС. Таким образом, суд встал на сторону проверяющих и указал на то, что оплата учреждением общехозяйственных и накладных расходов, которые не связаны с оказанием бесплатной медицинской помощи в системе ОМС, является использованием средств ОМС не по целевому назначению.

Оплата труда сотрудников при отсутствии у них сертификатов специалиста.

Согласно нормам п. 1 ст. 100 Федерального закона № 323-ФЗ до 01.01.2026 право на осуществление медицинской деятельности в РФ имеют лица, получившие высшее или среднее медицинское образование в РФ в соответствии с федеральными государственными образовательными стандартами и имеющие сертификат специалиста.

Пунктом 5.6 приложения 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному Приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230, установлено, что включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи специалистом, не имеющим сертификата или свидетельства об аккредитации по профилю оказания медицинской помощи, является нарушением оформления и предъявления на оплату счетов и реестров счетов. Из положений этих документов суд пришел к выводу о том, что выплата заработной платы (с начислениями) медработникам, оказывающим медицинскую помощь без сертификата специалиста, относится к расходам, которые не связаны с предоставлением бесплатной медицинской помощи в системе ОМС.

Приказ ФФОМС от 01.12.2010 № 230 с 29.06.2019 утратил силу. Вместо него применяется Приказ ФФОМС от 28.02.2019 № 36, которым был утвержден Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Пунктом 5.6 приложения 8 к новому порядку – по аналогии с положениями ранее действовавшего порядка – установлено, что включение в реестр счетов страховых случаев, при которых медицинская помощь оказана медицинским работником, не имеющим сертификата или свидетельства об аккредитации по профилю оказания медицинской помощи, является нарушением оформления и предъявления на оплату счетов и реестров счетов.

Доплата за вредные условия труда, не подтвержденные аттестацией.

Согласно нормам ст. 147 ТК РФ оплата труда работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными условиями труда, устанавливается в повышенном размере. Минимальный размер повышения оплаты труда работникам, занятым на работах с вредными и (или) опасными условиями труда, составляет 4 % тарифной ставки (оклада), установленной для различных видов работ с нормальными условиями труда. Конкретные размеры повышения оплаты труда устанавливаются работодателем с учетом мнения представительного органа работников в порядке, установленном ст. 372 ТК РФ для принятия локальных нормативных актов, либо коллективным договором, трудовым договором. Пунктом 6 ст. 7 Федерального закона № 426-ФЗ установлено, что результаты проведения специальной оценки условий труда могут применяться в том числе для установления работникам предусмотренных ТК РФ гарантий и компенсаций.

Исходя из вышеназванных положений, а также п. 13 Приказа Минздравсоцразвития РФ от 16.02.2009 № 45н, п. 3.3 Положения об оплате труда работников государственных учреждений здравоохранения Самарской области, утвержденного Постановлением Правительства Самарской области от 29.10.2008 № 416, суд указал, что выплата доплат без проведения специальной оценки условий труда и аттестации рабочих мест не связана с предоставлением бесплатной медицинской помощи в системе ОМС и не может оплачиваться за счет средств ОМС. Таким образом, учреждением было совершено нецелевое расходование средств.

Выплата зарплаты работникам патологоанатомического отделения за исследования аутопсийного материала.

В случае смерти застрахованного лица обязательства страховых медицинских организаций по оплате медицинской помощи и обязательства медицинских организаций по оказанию медицинской помощи в отношении этого застрахованного лица прекращаются в момент смерти застрахованного лица. Расходы по исследованию аутопсийного материала (то есть материала трупов) суд счел не связанными с предоставлением бесплатной медицинской помощи в системе ОМС, не подлежащими оплате за счет средств ОМС, указав, что в соответствии с разд. V Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год, утвержденной Постановлением Правительства РФ от 19.12.2016 № 1403, и разд. 5 Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания населению Самарской области медицинской помощи на 2017 год, утвержденной Постановлением Правительства Самарской области от 27.12.2016 № 827, иные государственные и муниципальные услуги (работы), в том числе в патологоанатомических бюро, оказываются за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета, бюджета субъекта РФ и местных бюджетов.

Судом было установлено, что учреждению из бюджета субъекта были выделены денежные средства на осуществление патологоанатомических работ, включая заработную плату (с начислениями). При таких обстоятельствах суд согласился с мнением проверяющих и установил, что выплата заработной платы работникам патологоанатомического отделения за исследования аутопсийного материала, произведенная за счет средств ОМС, является нецелевым расходованием средств ОМС.

* * *

В завершение отметим, что соответствии с ч. 9 ст. 39 Федерального закона № 326-ФЗ за использование не по целевому назначению медицинской организацией средств, перечисленных ей по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, медицинская организация уплачивает в бюджет территориального фонда ОМС штраф в размере 10 % от суммы нецелевого использования средств и пени в размере 1/300 ставки рефинансирования ЦБ РФ, действующей на день предъявления санкций, от суммы нецелевого использования указанных средств за каждый день просрочки исполнения требований территориального фонда ОМС. Средства, использованные не по целевому назначению, медицинская организация возвращает в бюджет территориального фонда ОМС в течение 10 рабочих дней со дня предъявления территориальным фондом ОМС соответствующего требования.

При этом в силу ст. 26.3 Федерального закона № 184-ФЗ вопросы оплаты труда работников и материально-технического и финансового обеспечения деятельности государственных учреждений субъекта РФ отнесены к полномочиям органов государственной власти субъекта РФ по предметам совместного ведения, осуществляемым данными органами самостоятельно за счет средств бюджета субъекта РФ. Осуществление указанных полномочий в порядке и случаях, установленных федеральными законами, может дополнительно финансироваться за счет средств государственных внебюджетных фондов РФ.

Исходя из ст. 6 Федерального закона № 326-ФЗ субвенции из бюджета ФФОМС предоставляются на финансовое обеспечение полномочий РФ, переданных для осуществления органам государственной власти субъектов РФ, в том числе на финансовое обеспечение базовой программы ОМС.

Согласно ст. 3 Федерального закона № 326-ФЗ страховое обеспечение по ОМС – исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации.

Таким образом, финансовое обеспечение базовой программы ОМС предусматривает финансирование медицинской помощи при наступлении страхового случая (при заболевании, травме, ином состоянии здоровья застрахованного лица, профилактических мероприятиях) и не влечет расходных обязательств РФ по содержанию учреждений здравоохранения субъектов РФ. Определение источника возврата указанных средств должно осуществляться в рамках установленных полномочий (Письмо Минфина РФ от 13.12.2018 № 02-05-11/90925).

Возврат (возмещение) средств, в том числе использованных не по целевому назначению, и (или) уплата штрафов, пеней осуществляются медицинской организацией в порядке, определенном Федеральным законом № 326-ФЗ.

Инструкция по применению Единого плана счетов бухгалтерского учета для органов государственной власти (государственных органов), органов местного самоуправления, органов управления государственными внебюджетными фондами, государственных академий наук, государственных (муниципальных) учреждений, утв. Приказом Минфина РФ от 01.12.2010 № 157н.

Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Федеральный закон от 28.12.2013 № 426-ФЗ «О специальной оценке условий труда».

Федеральный закон от 06.10.1999 № 184-ФЗ «Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации».

Нецелевое использование средств ОМС

Правовые отношения между системой здравоохранения, медицинскими страховыми компаниями, ТФОМС в структуре ОМС координируются законодательным актом от 29.10.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Согласно нормативному акту медицинские учреждения обязаны распоряжаться средствами ОМС по целевому назначению. Благодаря судебной практике выявляется огромное число случаев незаконного использования денежных субсидий ОМС. Возникают спорные ситуации между контроллерами ОМС и представителями медицинских организаций. Что именно называют нецелевым расходованием средств ОМС? Каковы примеры подобных ситуаций? Какие меры принимают уполномоченные органы относительно медицинской компании, нарушившей закон? Ответим на эти вопросы в данной статье.

Суть понятия нецелевого расходования субсидий ОМС

По закону государственные медицинские компании используют фонд ОМС на оказание помощи и приобретение лекарственных препаратов только в том объеме и условиях, которые установлены базовой или территориальной программой по Федеральному закону. В состав программы входят расходы:

• На приобретение лекарственных препаратов, медицинского оборудования, пищевой продукции;
• На платежи за лабораторные и инструментальные исследования, которые требуется произвести другим учреждением по причине отсутствия у основной компании лицензии, диагностического оборудования;
• На организацию питания, если это не предусмотрено или невозможно осуществить на территории больницы;
• На платежи за услуги связи, предоставление транспорта, работы и услуги по содержанию здания, аренду за пользование помещениями; платежи за программное обеспечение, услуги ЖКХ;
• На социальные гарантии медицинских работников согласно законодательству;
• На покупку медицинского инвентаря на сумму до 100 тыс. рублей включительно за каждый вид оборудования;
• На платежи медицинской организации за оказание врачебной помощи;
• Ряда затрат, необходимых для общей организации медицинской деятельности учреждения.

Для каждого указанного пункта перечня услуг программы предусмотрен тариф. Траты средств свыше тарифа считаются нецелевым расходованием либо превышением установленного лимита. Нередко нецелевые траты фонда ОМС происходят из-за неверной трактовки закона руководством учреждения. Средства могут быть израсходованы с нарушениями, если не соблюдены условия не только ФЗ, но и местных нормативных актов, локальных положений государственной компании.

Как выявляется нецелевое использование средств ОМС?

В каждом регионе есть Территориальный фонд обязательного медицинского страхования (ТФОМС). К функционалу фонда относится предъявление требований к медицинскому учреждению относительно возврата денежных средств в бюджет ТФОМС, которые компания потратила по нецелевому назначению. То есть поиск, обнаружение нецелевого расходования денежных средств является исключительным правом Территориального фонда. Регулярно проводятся проверки в тех организациях, которые осуществляют медицинскую деятельность. Речь идет об учреждениях, включенных в реестр компаний, которые работают в сфере обязательного медицинского страхования. Выявление нецелевого использования — это главная задача каждой контрольной ревизии со стороны ТФОМС.

Какие меры предпринимаются после выявления нарушений?

Одна из важнейших задач проведения контрольных мероприятий — устранение выявленных нарушений, связанных с нецелевым использованием бюджетных средств и незаконным распоряжением объектами государственной собственности, а также наказание виновных и возмещение ущерба государству. Если представителями территориального органа установлены нарушения, в заключительной части акта проверки указываются:

• Сведения о суммах нецелевого расхода;
• Направления, куда они были потрачены учреждением;
• Требование о возврате затраченной суммы в бюджет ТФОМС;
• Информация о размере штрафа и пени.

Согласно ст. 39 части 9 ФЗ от 29.10.2010 г. штраф за нарушение устанавливается в размере 10% от суммы нецелевого расходования и пени от 0,01 актуальной на момент ревизии ставки рефинансирования ЦБ РФ. Уплата штрафа производится медицинским учреждением в течение 10 рабочих дней со дня получения требования. Если территориальный орган ОМС выявит серьезные факты нарушения в распоряжении средств, которые будут требовать безотлагательного принятия мер по устранению, представитель проверяющей организации вправе передать информацию в судебные инстанции. По решению суда виновные сотрудники будут привлечены к ответственности и на них будет возложена обязанность по возмещению средств нецелевого использования.

Каковы примеры нецелевого использования средств медицинскими организациями и споров между уполномоченными органами?

Для определения нецелевого характера использования бюджетных средств необходимо учитывать соотнесение результата использования с целью, преследуемой при выделении этих средств. Судебная практика показывает, что не всегда суд согласен с требованиями ТФОМС. Происходят разные ситуации, когда мера пресечения применяется частично в связи с тем, что судья делает иные выводы.

Примеры судебных решений по нецелевому использованию средств медучреждением

Городская поликлиника №23 г. Москвы приобрела медицинский инвентарь стоимостью свыше 100 тыс. руб. за единицу товара. Суд решением № 305-КГ15-17571 от 22 января 2016 г. постановил, что данный факт не может считаться нецелевым расходом, а имеет место лишь превышение лимитов расходования, за которое ответственность в виде возврата (восстановления) всех израсходованных средств, с начислением пеней и штрафа, статьей 39 Закона № 326-ФЗ не установлена.

По итогам проверки было установлено, что городская больница г. Медногорска не имеет лицензии на оказание скорой специализированной медицинской помощи, но денежные средства ОМС на это были получены. В процессе разбирательства суд установил, что отсутствие лицензии было связано с проведением реорганизации в учреждении. Суд решением № Ф09-8098/16 от 12 августа 2016 г. постановил, что отказ больницы в оказании помощи противоречил бы ст. 41 Конституции РФ и ст. ст. 4-7, 10, 11 Закона № 323-ФЗ. Поскольку после реорганизации лицензия была вновь получена, суд не признал, что расход средств является нецелевым.

Поликлиника №1 г. Усть-Илимска воспользовалась средствами ОМС для оплаты услуг по замене окон, оплаты сметной документации для проведения капремонта. В рамках государственного контракта были выполнены работы, не соответствующие представленной заказчиком для проведения открытого аукциона проектно-сметной документации и техническому заданию. Арбитражный суд Иркутской области признал факт нецелевого расходования средств решением № А19-690/2015 и обязал медорганизацию вернуть 220 460 рублей, а также уплатить штраф в размере 22 046 рублей.

В ходе проверки использования средств обязательного медицинского страхования территориальным фондом обязательного медицинского страхования может быть установлено, что медицинским учреждением осуществлены расходы, не предусмотренные Территориальными программами государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи на соответствующие годы. Во избежание спорных ситуаций относительно статей расходов средств ФОМС рекомендуется всегда обращаться за консультацией к юристу в сфере медицинского страхования.

За нецелевое расходование финансов, выделяемых Фондом ОМС, учреждения несут особую ответственность в виде санкций и штрафов. Такая ответственность применяется только после доказательства факта нецелевого использования финансирования путем проведения контрольных проверок медицинского учреждения.

Советуем почитать: Права и обязанности медицинской организации в системе ОМС 0/5 (0 голосов)

Полис ОМС: зачем он нужен и как его получить

Если вы заболели, у вас есть право лечиться бесплатно — для этого нужен полис обязательного медицинского страхования (ОМС). Где его взять и что нужно знать о нем?

Что такое полис ОМС?

Полис ОМС — это документ, который подтверждает, что вы застрахованы и имеете право получать бесплатную медицинскую помощь. Но не во всех медицинских организациях, а только в тех, которые работают в системе ОМС.

Полис нового образца выглядит как синяя бумажка. В некоторых регионах страховые компании выдают не бумажку, а пластиковую карту. Для медицинских учреждений разницы между пластиковым и бумажным полисом нет — вас обслужат по любому из них.

У каждого полиса есть уникальный номер, срок действия и данные о владельце: фамилия, имя, отчество, дата рождения, пол.

Кто имеет право получить полис ОМС?

Полис выдают всем гражданам Российской Федерации (кроме военнослужащих — у них своя медицина, которая оплачивается из бюджета, а не по ОМС), иностранным гражданам, которые постоянно проживают в РФ, и даже людям без гражданства.

Иностранные граждане и те, у кого нет гражданства, получают полис на определенный срок — пока действует их разрешение на временное проживание.

Лечение по ОМС: что полагается бесплатно?

Если у вас есть полис ОМС — значит, у вас есть право бесплатно лечиться на всей территории России. Минимальный объем медицинской помощи можно найти в базовой программе обязательного медицинского страхования. Если сомневаетесь, подпадает ли ваш случай под ОМС, — позвоните в вашу страховую компанию и уточните.

Если вам нужна неотложная помощь или экстренная госпитализация (вы сломали ногу, отравились, у вас острый приступ), вам обязаны оказать помощь бесплатно даже без полиса.

Недавно в базовую программу ОМС включили высокотехнологичную медицинскую помощь — например, аудиологический скрининг и применение вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпорального оплодотворения — ЭКО).

Кроме общероссийской базовой программы в каждом регионе есть своя программа. В нее входят дополнительные услуги, которые не прописаны в базовом перечне. Узнать, что входит в территориальную программу вашего региона, можно на сайте вашего территориального фонда.

Я ничем не болен, могу ли я пройти обследование?

Да, с полисом ОМС вы имеете право пройти бесплатную диспансеризацию и выяснить, все ли с вами в порядке. Диспансеризация — это обследование, которое помогает выявить риски развития различных заболеваний (онкологических, сердечно-сосудистых, сахарного диабета и других).

С 18 до 39 лет диспансеризацию можно проходить каждые три года, а с 40 лет – каждый год. Кроме диспансеризации, существует и бесплатный профилактический осмотр — это сокращенный вариант диспансеризации. Его можно проходить раз в год людям даже моложе 40 лет.

Одна из главных целей диспансеризации – раннее выявление онкологических заболеваний. Для этого в программу диагностики недавно включили скрининги, а терапевт при осмотре теперь обязан проверять состояние лимфоузлов и щитовидной железы.

В 2019–2021 годах поликлиники планируют провести диспансеризацию и профилактический осмотр всех прикрепленных к ним пациентов. Если по итогам этой первичной диспансеризации у человека найдут хроническое заболевание, которое требует постоянного контроля врача, пациенту предложат проходить медобследование несколько раз в год. Причем даже если человек забудет об очередном обследовании, ему должны позвонить и напомнить об этом сотрудники поликлиники, а также представители его страховой компании по ОМС.

>Могу ли я бесплатно получать лекарства по ОМС?

Можете. Но не все, а только те, которые внесены в , который каждый год утверждает Правительство РФ.

Как получить полис ОМС?

1. Выберите страховую компанию
   Сверьтесь с рейтингом страховых компаний на сайте ФОМС. Если в регистратуре поликлиники вам настоятельно рекомендуют конкретную организацию, вы не обязаны следовать подобным советам, они незаконны. Выбирать или менять страховую компанию — ваше право, только вы можете решать, где получить полис ОМС. Раз в год (до 1 ноября) вы можете сменить компанию.
2. Подготовьте документы:
   • паспорт гражданина РФ;
   • СНИЛС (если он есть).

   Если вы получаете медицинский полис на ребенка до 14 лет, нужно предоставить:

   • свидетельство о рождении;
   • документ, удостоверяющий личность законного представителя ребенка;
   • СНИЛС (если он есть).

   Иностранцы получают полис ОМС так же, как и жители РФ, но вместо паспорта гражданина РФ им нужно предоставить:

   • паспорт иностранного гражданина (или документ, который удостоверяет личность лица без гражданства);
   • вид на жительство или документ, который удостоверяет личность лица без гражданства, с отметкой о временном проживании в РФ.
3. Придите в офис страховой медицинской организации и напишите заявление. Бланк для заявления вам выдаст сотрудник страховой компании.
4. Получите временное свидетельство — его выдаст сотрудник страховой компании. Временное свидетельство действительно в течение 30 рабочих дней, после чего вам выдадут полис ОМС. По временному свидетельству можно получать все те же услуги, что и по полису.
5. Через 30 дней получите полис ОМС. На временном свидетельстве стоит дата, когда полис ОМС будет готов. Страховая компания пришлет вам СМС о том, что полис можно забрать. Придите в офис компании еще раз и заберите готовый полис.

Я потерял полис, что делать?

Если полис ОМС потерялся или пришел в негодность (намок, обгорел, пожеван собакой), его можно восстановить. Сделать это просто. Обратитесь в ту же страховую компанию, где вы получали полис, предоставьте документы (те же, что и при получении полиса, — паспорт и СНИЛС) и напишите заявление о восстановлении. Вам выдадут временное свидетельство, а через 30 рабочих дней — полис ОМС.

Я получил полис ОМС в одном городе, но переехал жить в другой. Нужно ли получать новый полис?

Полис ОМС действует на всей территории Российской Федерации, и неважно, в каком регионе вам его выдали. Но если вы сменили место жительства, нужно обязательно в течение месяца прийти в местный филиал вашей страховой компании и сообщить о переезде. Прописки или регистрации с вас не потребуют. Если у компании, которая выдавала вам полис, нет филиалов в городе, куда вы переехали, нужно обратиться в любую другую компанию, которая страхует граждан по ОМС. Перечень этих компаний можно найти на сайте территориального фонда ОМС по новому месту жительства.

Нужно ли менять полис ОМС при смене фамилии?

Нужно. Чтобы получить новый полис ОМС, обратитесь в ту же страховую компанию, где получали первый полис, и напишите заявление. Для замены понадобится:

• паспорт с новой фамилией;
• свидетельство о браке, где написано о смене фамилии;
• полис со старой фамилией.

Бланк для заявления вам выдаст сотрудник страховой компании, но можно подготовиться заранее — образец бланка с сайта ФОМС и заполнить его.

Есть и , когда полис нужно переоформлять. Например, если вы решили поменять имя или обнаружили ошибку в уже выданном полисе.

Знайте свои права

Хотя вы и не платите за лечение, медицинскому учреждению платит страховая компания, которая выдала вам полис. Поэтому она — ваш главный помощник и защитник ваших прав. Страховая компания не только оплатит медицинскую помощь, которую вам оказали, но и поможет разрешить любые конфликты и недопонимания с медицинским учреждением.

Не стесняйтесь звонить в страховую — она обязана контролировать качество услуг, которые вы получаете, и консультировать вас по любым вопросам о программе ОМС. Если врач предлагает платные услуги, а вы считаете, что они входят в перечень бесплатных, — это повод позвонить в страховую и уточнить. Скорая отказывается ехать на вызов, когда вам нужна неотложная помощь — повод пожаловаться в страховую.

Если ваш случай не подпадает под ОМС и вы лечитесь платно, помните, что вы можете вернуть часть денег (13%, но не более 15 600 рублей), оформив налоговый вычет.

Зачем нужно платное добровольное медицинское страхование (ДМС), если у меня есть полис ОМС?

Добровольное медицинское страхование (ДМС), в отличие от ОМС, — платное. Стоимость полиса зависит от того, какие услуги в него входят: чем шире спектр — тем дороже. ДМС обычно гарантирует все те же услуги, что и ОМС, но на более комфортных условиях, без очередей, с высоким уровнем сервиса. Также в ДМС могут входить дополнительные услуги (они зависят от условий договора): вызов врача на дом, прием узких специалистов, госпитализация и даже международная медицинская помощь.

ДМС бывает индивидуальным, в этом случае человек сам страхует свое здоровье или здоровье близких, и коллективным — работодатель страхует здоровье своих сотрудников.

Стоит ли покупать полис ДМС самостоятельно, если работодатель его не предоставляет? Это вопрос комфорта и экономии времени. Например, если вы принципиально не хотите обслуживаться в муниципальных клиниках. Или вы регулярно тратите на платные медицинские услуги сумму, сопоставимую с ценой полиса ДМС. В подобных случаях, возможно, резонно застраховаться.

Прикинуть стоимость полиса можно онлайн на сайтах страховых компаний. Она будет зависеть не только от набора услуг, но и от пола, возраста, состояния здоровья, сферы профессиональной деятельности покупателя. Помните, что нужно тщательно выбирать страховую компанию и столь же тщательно изучать договор при его заключении. Больше о страховании можно узнать в нашей статье «Зачем нужна страховка».

Если вы решили оформить ДМС, не забудьте оформить налоговый вычет. О том, как это сделать, читайте в нашей статье.

Как функционирует ОМС в Российской Федерации в 2019 году

15.07.2019 · Статьи · Пока нет комментариев

Система ОМС в России состоит из субъектов и участников, в качестве которых выступают физические и юридические лица, а также государственные учреждения. Каждый гражданин РФ, получивший страховку, становится субъектом этой системы. Следует подробнее знать о своих правах, а также о взаимодействии с другими участниками.

Страхование сегодня

В Российской Федерации существует два вида медицинского страхования: на добровольной основе и обязательное. Цель первого – обеспечение граждан РФ дополнительным перечнем мед. услуг. Оплата за процедуры осуществляется из фонда, который пополняет сам владелец страхового полиса.

Второй вид страхования производится в принудительном порядке. Когда застрахованному лицу потребуется помощь врачей, он сможет обратиться в больницу и бесплатно воспользоваться услугами докторов. Обязательная страховка позволяет обращаться в любые поликлиники по все стране. Предварительно потребуется закрепиться за одной из них. Сделать это можно по телефону или в регистратуре.

Особенности страхования в области медицины

Поскольку страхование в РФ – принудительная норма, следует подробнее узнать, что такое ОМС.

Застраховаться по закону РФ обязаны

• граждане РФ;
• иностранцы, постоянно или временно живущих в стране;
• лица, у которых пока нет гражданства;
• беженцев из других стран.

Оплата услуг, предоставленных владельцам страховок, осуществляется из бюджета государства.

Источниками его формирования являются:

• взносы работодателей за официально устроенных у них работников;
• фиксированные платежи самозанятых и индивидуальных предпринимателей;
• поступления из местных бюджетов субъектов РФ.

Имея страховку, вы сможете:

• получать скорую медицинскую помощь;
• принимать участие в лечебно-профилактических мероприятиях;
• обращаться к узкопрофильным специалистам;
• пользоваться услугами, предусмотренными страховой компанией.

Субъекты, принимающие участие в процессе страхования

Законодательством Российской Федерации выделено 3 субъекта страхования. Страхователи – юридические лица, имеющие полномочия на выдачу полисов. Это представители страховых компаний. В некоторых случаях в качестве этого субъекта выступает само государство.

Застрахованные лица – граждане РФ и иные лица, получившие страховку. Этот документ оснащает их правами на получение ряда услуг от государственных больничных учреждений на бесплатной основе.

Федеральный фонд регулирует взаимоотношения между двумя предыдущими субъектами. ФФОМС защищает права как страховщиков, так и страхователей.

Права страхователей

Помимо субъектов в систему ОМС включены и другие участники. Фонды субъектов РФ осуществляют взносы в бюджет, из которого происходит оплата предоставленных владельцам полисов услуг.

Также участие принимают страховые медицинские организации и больничные учреждения. Первые представляют собой лицензированные учреждения, занимающиеся выдачей полисов ДМС и ОМС. Вторые – предоставляют мед. услуги бесплатно.

Субъекты и участники постоянно взаимодействуют друг с другом. Отношения между ними регулируется законодательством России.

Статья 41 Конституции РФ: о чем она

В статье говорится о праве граждан государства и иных владельцах полисов получать медицинскую помощь от больничных учреждений на бесплатной основе. Оплата за предоставленные врачами услуги производится из гос. бюджета страны.

Также в Конституции содержится информация о развитии системы. В России осуществляется финансирование программ, направленных на создание новых государственных и частных фондов.

В 41 статье сообщается, что правительство обязуется поощрять деятельность организаций, которые будут функционировать для укрепления здоровья всего общества в целом и каждого обратившегося человека.

В соответствии со ста. 41 лица, намеренно скрывающие факт угрозы здоровью или жизни российских граждан, обязаны будут понести за данное действие наказание. Это также подкрепляется федеральными законами государства.

Виды ОМС

Полис ОМС России может быть представлен в трех видах:

• бумажный, содержащий штрих-код;
• пластиковый, в виде карты с чипом;
• электронный, с индивидуальным номером.

Система страхования в рамках медицины

Субъекты и участники, взаимодействую между собой, создавая систему. В процессе функционирования структуры решаются вопросы формирования фондов, из которых в дальнейшем производятся выплаты. Также в процессе взаимодействия происходит распределение финансов.

Основная часть медицинского обслуживания населения России оплачивается из бюджета государства. Регулированием потоков денежных средств занимается Федеральный фонд ОМС.

Права лиц, получивших страховку

Страхователь обладает рядом прав, предусмотренных законодательством РФ:

• получать помощь медиков по всему государству или в рамках субъекта, где был выдан полис, на бесплатной основе;
• выбирать страховщика, направив в компанию заявление по правилам законодательства государства;
• производить замену страховой компании не более 1 раза за 365 (366) дней, если срок договора со страховщиком истек или вы поменяли место жительства (выбор следует сделать до 1 ноября);
• выбирать медицинское учреждение из тех, которые будут предложены страхователю агентом;
• выбирать лечащего врача, указав его в заявлении на имя руководителя больницы (самостоятельно или через официального представителя);
• получать от регионального фонда и мед. учреждений правдивую информацию о качестве и условиях проводимых медиками процедур;
• требовать от докторов защиту личных данных;
• получать от страховых и медицинских организаций возмещение ущерба в случае невыполнения или ненадлежащего выполнения ими услуг;
• требовать защиту прав и интересов, предусмотренных законодательство РФ.

Ответственность медицинских учреждений

Больницы и поликлиники обязаны предоставлять бесплатно мед. услуги застрахованным лицам. При этом проводимые докторами процедуры должны быть надлежащего качества, а назначенные лекарственные препараты избавлять от симптомов заболевания.

Мед. учреждения несут ответственность перед Федеральным фондом, направляя в него отчеты в надлежащей форме.

Также больницы обязаны:

• вести учет оказанных услуг;
• предоставлять страховщикам сведения о предоставленной их клиентам мед. помощи;
• размещать на официальном сайте и других ресурсах достоверную информацию о режиме работы, видах услуг, а также информировать об этом Федеральный фонд и пациентов;
• использовать медикаменты и расходные материалы, которые были предоставлены государством;
• сообщать пациентам о наличии платных услуг, если таковые имеются, но не принуждать их приобретать.

В случае нарушения со стороны мед. учреждения пациент в праве потребовать проведения экспертизы. В ее рамках специалисты проводят независимую оценку работы одного или нескольких докторов, а также всей больницы в целом (если это необходимо).

Контроль предоставления медицинской помощи

Основная проблема ОМС в России – предоставление услуг мед. учреждениями ненадлежащего качества. Для определения факта нарушения по итогам осуществления процедуры проводится независимая экспертиза КМП с целью оценить:

• действия врача и назначенное им лечение или функционирование больницы в целом;
• соответствие доктора уровню его квалификации;
• качество и безопасность оказанной помощи с одной из четырех точек зрения (в экстренной ситуации, со стороны пациента, с отклонением от технологии и без него);
• соблюдение врачом стандартов, порядков, требований НПА при оказании мед. помощи.

Если по итогам экспертизы будет выявлено нарушение со стороны доктора, нескольких врачей или медицинского учреждения в целом, то застрахованному лицу будет выдано заключение. На его основании страхователь сможет составить и подать иск в суд для возмещения ущерба.

Схема работы

Для того чтобы узнать, как работает мед. страхование в России, следует рассмотреть схему функционирования системы.

На 2019-2020 годы основным ее звеном является распределение денежных средств бюджета между субъектами:

• обязательное медицинское страхование не предназначено для выплат населению в наличной или безналичной формах;
• оплата мед. услуг производится напрямую на счет леченого учреждения;
• не предусмотрена оплата рабочих дней, в которые владелец полиса был нетрудоспособен;
• важным моментом является осуществление взносов индивидуально за каждое застрахованное лицо;
• взносы в бюджет производит как государство, так и работодатель;
• работники – не источники финансирования бюджета.

Программы регионов

Перспектива развития ОМС в России заключается в разработке субъектами собственных программ страхования. По ним страхователь сможет получать мед. помощь только на территории, где получал полис. Оплачивать полученные услуги будут непосредственно из фонда субъекта.

Топ-10 компаний, занимающихся выдачей полисов

Развитие ОМС в России позволяет выбирать страховщика. Следует обратить внимание на рейтинг, который ежегодно составляет ФФОМС и выгружает на своем официальном сайте. В таблице представлены 10 лучших страховых организаций на 2019 год.

Место	Наименование компании	Количество выданных полисов, %
1	Росгосстрах-Медицина	14,7
2	МАКС-М	12,5
3	СОГАЗ-Мед	11,8
4	ВТБ МС	10,8
5	Альфа страхование	10,1
6	ВТБ-Медицина	5,3
7	РЕСО-МЕД	4,5
8	Ингосстрах-М	4,3
9	АСТРАМЕД МС	2,5
10	Спасские Ворота-М	2,4

Договор ОМС

В договоре помимо основных данных (кто его заключил, с какого года и по какой он действителен, пр.) указаны обязанности обеих сторон. Страховая компания обязуется:

• предоставлять владельцу полиса ОМС информацию о правах и обязательствах страхователя;
• проинформировать в письменном виде страхователя в течение 3 рабочих дней о наступлении факта страхования и поступлении полиса;
• произвести выдачу полиса ОМС в соответствии с федеральным законодательством России.

Страхователь обязан:

• своевременно производить выплаты в фонд (размер и сроки взносов предусмотрены законодательством);
• обращаясь в мед. организацию за помощью, представлять полис ОМС (кроме случаев, когда обращение — экстренное);
• лично или через официального представителя, следуя установленным правилам, подавать заявление, свидетельствующее о выборе страховой компании;
• направлять страховщику сведения о смене паспорта или переезде в течение месяца с момента вступления изменений в силу;
• при смене ПМЖ в течение месяца подобрать нового страховщика.

Система ОМС для граждан России и других лиц, имеющих страховку, предусматривает предоставление услуг медицинскими учреждениями на бесплатной основе. Она состоит из трех основных субъектов: страховщика, страхователя и ФФОМС. Последний – выступает в качестве регулятора взаимоотношений между первыми двумя.

У каждого из субъектов существуют свои права и обязанности. Они отражены в договоре, а также в федеральных законах страны. Неисполнение обязательств может привести к наказанию в виде выплаты неустойки или оплаты штрафа. Для доказательства факта нарушения со стороны медиков потребуется провести независимую экспертизу. Пациент получит заключение, на основе которого составит исковое заявление в суд.

Финансирование за счет средств фондов обязательного медицинского страхования

Отдельного внимания заслуживает механизм финансирования федеральных клиник за счёт средств обязательного медицинского страхования (далее — ОМС). Как уже было сказано ранее, система ОМС появилась в нашей стране после принятия Закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» 28 июня 1991 г. Важнейшая характеристика системы ОМС-целевое формирование средств на здравоохранение. Взносы работодателей и платежи муниципальных органов за неработающую часть населения идут не в бюджет, а непосредственно на нужды здравоохранения. В результате утрачивается свойственная общим налоговым поступлениям безадресность.

Сам по себе переход на ОМС не обеспечивает автоматического привлечения дополнительных средств. Новый источник финансирования — это совсем не обязательно новые вливания в отрасль. Вполне возможна ситуация, когда новый источник не дополняет, а замещает старый. Именно так и произошло в России. Введение взноса работодателей на ОМС стало основанием для сокращения бюджетных ассигнований на нужды здравоохранения.

Сформулируем несколько общих условий положительного влияния перехода к системе ОМС на общий объём финансовых ресурсов здравоохранения. Первое и наиболее важное — стабильное экономическое положение страны. Если экономика находится в состоянии спада, то снижается фонд оплаты труда, свёртываются поступления в бюджет и внебюджетные фонды. Соответственно, снижаются и общие поступления на нужды здравоохранения из двух источников.

Общее условие положительного влияния системы ОМС — цельность этой системы, что предполагает доминирование одного канала поступления средств. В классической модели ОМС основным источником поступлений является налог на заработную плату (взносы на ОМС), а роль правительства (бюджетов всех уровней) сводится к выделению относительно небольших субсидий. Например, во Франции и Нидерландах налог на заработную плату составляет около 90% средств общественного здравоохранения, в Германии — около 80%. В этих условиях объём финансовых ресурсов относительно слабо зависит от общих бюджетных поступлений. Если последние снижаются, то ничего драматичного в отрасли не происходит, поскольку преобладающим источником средств являются поступления от работодателей и работников. Таким образом, в классической системе ОМС ослаблена зависимость от бюджетного источника финансирования.

Распределение финансовых средств ОМС возможно на основе двух вариантов. Первый — двухканальная система поступления средств. В этом случае происходит разделение двух источников финансирования по их назначению. Из бюджетных средств финансируются одни статьи расходов, из средств ОМС — другие. Бюджет является источником оплаты одних видов помощи, средства ОМС — других. Возможно разделение по источникам финансирования и лечения работающих и неработающих граждан.

Второй вариант — слияние потоков финансирования из разных источников. Не только средства ОМС, но и основная часть бюджетных средств концентрируются в руках фондов и страховых медицинских организаций для последующего их направления в медицинские учреждения на одноканальной основе.

Двухканальная система финансирования обладает следующими недостатками: а) наличие нескольких источников и субъектов финансирования медицинской помощи (территориальные фонды ОМС, региональные органы здравоохранения, муниципальные органы власти) существенно усложняет финансовые потоки и поэтому затрудняет процесс финансового планирования; б) единая система здравоохранения распадается на отдельные части, каждая из которых действует по своим правилам. Трудно интегрировать разные виды медицинской помощи, обеспечить их координацию и преемственность; в) в тех регионах, где из средств ОМС покрываются только расходы на медицинскую помощь работающим, а лечение неработающих напрямую финансируется из бюджета, для этих групп населения формируются разные стандарты доступности и обслуживания медицинской помощи.

В рациональной системе финансирования здравоохранения подавляющая часть государственных средств, предназначенных для оплаты медицинской помощи, должна поступать в медицинское учреждение из одного источника. На наш взгляд, такой подход является верным. Если система строится по принципу медицинского страхования, то доминирующая часть средств должна следовать по каналам ОМС. Это означает, что бюджетные средства интегрируются со средствами ОМС для последующего финансирования учреждений здравоохранения на основе единого плана и единого режима поступления средств.

При введении системы ОМС в России исходным замыслом было следующее разделение предметов бюджетного и страхового финансирования: за счёт средств ОМС обеспечивается финансирование основной части первичной медицинской помощи (медицинской помощи первого уровня) и вторичной медицинской помощи (медицинской помощи второго уровня). За счёт бюджетных средств обеспечивается финансирование части первичной медицинской помощи (иммунизация населения, скорая медицинская помощь), некоторые специализированные виды медицинской помощи второго уровня (стационарное лечение больных туберкулёзом, психическими заболеваниями) и медицинская помощь третьего уровня. Последняя как раз и оказывается в федеральных клиниках и крупных региональных клиниках, и должна была бы финансироваться за счёт бюджетных средств.

Но реальная бюджетно-страховая система финансирования, сложившаяся к настоящему времени в нашей стране, существенно отличается от первоначального замысла, реализованного в законе о медицинском страховании. Средств, аккумулируемых в системе ОМС, недостаточно для оплаты всего объёма первичной и вторичной медицинской помощи, установленного базовой программой ОМС. Это явилось результатом неполного введения ОМС и отсутствия закреплённых налоговых источников осуществления взносов на ОМС неработающего населения. В итоге первичная и вторичная медицинская помощь, включаемая в программу ОМС, на практике финансируется из двух источников: средства ОМС и средства бюджетов субъектов РФ и местных бюджетов.

Согласно требованиям Федерального фонда обязательного медицинского страхования, средства ОМС могут использоваться только для возмещения расходов медицинских организаций по четырём статьям:

• · оплата труда;
• · начисления на оплату труда;
• · медицинские расходы (включая расходы на медикаменты, перевязочные материалы);
• · продукты питания.

Установление такого правила связано именно с недостатком средств, аккумулируемых в системе ОМС. На практике остальные виды затрат государственных и муниципальных медицинских учреждений покрываются за счёт средств бюджетов субъектов РФ и входящих в их состав муниципальных образований.

Таким образом, в России сложилась двухканальная система распределения средств здравоохранения.

Изучение механизма государственного финансирования федеральных клиник позволяет сделать следующий вывод: существующий механизм способен лишь воспроизводить сложившийся режим хозяйствования учреждений и не совместим с требованиями эффективного использования ресурсов. Затратный порядок финансирования при отсутствии учёта результирующих показателей, при наличии нескольких источников финансирования в общей недостаточности выделяемых средств создаёт ситуацию, в которой проблематичной является сама постановка вопроса о корректной оценке эффективности бюджетных ассигнований.

В следующей главе предпримем попытку предложить необходимые мероприятия, которые могли бы улучшить действующий механизм финансирования системы здравоохранения РФ.

Финансирование учреждений здравоохранения из средств территориального фонда обязательного медицинского страхования (омс) Порядок финансирования расходов лпу из средств территориального фонда

Порядок финансирования расходов ЛПУ на оказание стационарной и поликлинической помощи населению в объеме территориальной программы ОМС на год утверждается территориальным фондом обязательного медицинского страхования. (Приложение 4).

В соответствии с ним оплата медицинских услуг производится за законченный случай госпитализации на основании реестров и сводного отчета, и может осуществляться в трех вариантах:

1. по тарифу, дифференцированному в соответствии с медико-экономическим стандартом (МЭС) или его части;

2. по стоимости одного койко-дня, согласно нормативов на приобретение медикаментов, расходных материалов и питание по отделениям ЛПУ — при отсутствии МЭС — по отдельным нозологиям;

3. по стоимости одного койко-дня на приобретение медикаментов и расходных материалов по отделениям ЛПУ до расчета тарифов МЭС.

Финансирование поликлинической и стационарной помощи ставится в зависимость от объема и уровня качества оказываемой помощи. Статьи расходов, включаемые в тариф на медицинские услуги, определяются тарифным соглашением по оплате медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования. Тарифное соглашение — межведомственный документ, в разработке и утверждении которого участвуют Правительство УР, Министерство здравоохранения УР, Министерство финансов УР, Министерство экономики УР, Комитет цен при СМ УР, территориальный фонд обязательного медицинского страхования УР, а также представители страховых компаний и ассоциации врачей УР. В соответствии с этим документом средства территориального страхового фонда ЛПУ может расходовать только на питание больных, медикаменты и мягкий инвентарь, а так же на зарплату и начисления.

При использовании финансовых средств ОМС ЛПУ обязаны возместить расходы по статье “Медикаменты и перевязочные средства”. Оставшиеся финансовые средства используются по другим вышеперечисленным статьям расходов, определенных тарифным соглашением.

Решением согласительной комиссии по тарифам на медицинские услуги в системе ОМС утверждаются и индексируются нормативы расходов на питание, приобретение медикаментов и расходных материалов по отделениям ЛПУ в расчете на один койко-день. Так, например, приказом УТФОМС №46 от 19.03.96 г. были утверждены нормативы расходов на питание в расчете на 1 койко-день в различных ЛПУ и отделениях от 1407 руб. (в отделениях для новорожденных) до 39061 руб. (в отделениях — ожоговом, нейрохирургическом, гематологическом). На приобретение медикаментов и расходных материалов нормативы колебались от 6646 руб. в терапевтических, до 33205 руб. в хирургических гнойных отделениях.

Финансирование средств ОМС не предусматривается на:

1. оплату лечения социально-значимых заболеваний;

2. оплату заболеваний, вызываемых ВИЧ-инфекцией;

3. оплату лечения военнослужащих;

4. медицинскую, помощь, отнесенную к дорогостоящим видам (по соответствующему перечню МЗ РФ от 04.03.95 г.

Плановая медицинская помощь гражданам РФ, застрахованным за пределами РФ, оплачивается при наличии направления от органов управления здравоохранением территории проживания и гарантийного письма территориального фонда ОМС на оплату медицинских услуг.

Какие расходы возмещаются за счет средств ОМС? Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»



КАКИЕ РАСХОДЫ ВОЗМЕЩАЮТСЯ ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ОМС?

КОНСУЛЬТИРУЕТ д.э.н. Ш.Н. КАДЫРОВ

Часть 7 статьи 35 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее — Закон) устанавливает: «Структура тарифа на оплату медицинской помощи включает в себя расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования), организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации), расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации, прочие расходы, расходы на приобретение оборудования стоимостью до ста тысяч рублей за единицу».

То есть, из закона вроде бы вытекает, что в тариф включается практически все (за исключением дорогостоящего оборудования, капитального ремонта и т.д.).

Но учреждения сразу столкнулись с тем, что страховые медицинские организации целый ряд расходов относили к необоснованным (нецелевое использование средств).

Многочисленные конфликты по поводу того, что же реально должно включаться в тарифы по ОМС, а что — нет, привели к тому,

что Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (далее — ФФОМС) вынужден был подготовить специальное письмо по этому поводу. Это письмо ФФОМС от 6 июня 2013 г. № 4509/21-и, которое публикуется ниже.

В целом, содержание письма несет в себе положительную для медицинских организаций информацию и дает основание беспрепятственно осуществлять целый ряд «спорных» расходов за счет средств ОМС.

Тем не менее, ФФОМС указал и то, что некоторые расходы не могут возмещаться за счет средств ОМС, поскольку соответствующие затраты не включаются в состав тарифа на оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.

Как это обычно бывает, позитивная информация была воспринята с радостью и без сомнений. А вот в обоснованности не включения в ОМС определенных видов расходов у медицинских организаций возникли сомнения. Один из ключевых задаваемых учреждениями вопросов звучит примерно так: на каком основании ФФОМС считает, что определенные расходы не должны включаться в состав тарифа на оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования?

И хотя ряд вопросов еще остается, было бы наивным полагать, что ФФОМС произвольно принимал решение о том, что включается в тарифы по ОМС, а что не включается. Конечно же, ФФОМС руководствовался имеющимися нормативными документами, классификациями.

Действительно, достаточно просто понять, например, логику того, почему в состав тарифа на оплату медицинской помощи в рамках

базовой программы обязательного медицинского страхования не включаются расходы медицинских организаций на приобретение бытовых кондиционеров, холодильников, электрообогревательных приборов, приборов для приготовления пищи, стиральных машин, изделий текстильных швейных (шторы, тюль), жалюзи и других предметов хозяйственного назначения. Дело в том, что согласно Классификации основных средств, включаемых в амортизационные группы, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 1 января 2002 года № 1 (далее — Классификация основных средств), указанные расходы относятся к разделу 16 0000000 «Инвентарь производственный и хозяйственный». В законе же речь идет об оборудовании, а не об инвентаре!

Но тут же возникает другой вопрос: заложены ли в бюджете средства для учреждений на эти цели? И будут ли закладывать на будущее? Увы, как правило, нет.

Это же касается и других ситуаций, когда определенные расходы не включаются в тарифы по ОМС.

Не грех вспомнить, что включение в тарифы по ОМС дополнительных статей расходов происходило в рамках неоднократно озвучиваемого перехода на одноканальное финансирование. Наверно, стоит обратиться к определению одноканального финансирования и тогда, возможно, станет ясно, что оно собой представляет, для чего мы на него переходили, насколько оправдано деление «мелочевки» на ОМС и бюджет и т.д.?

Увы! Мы не найдем в законе определения одноканального финансирования!

Тем не менее, логика перехода на одно-канальное финансирование в целом ясна — снять те многочисленные проблемы, которые связанны с необходимостью бесконечно делить расходы на бюджет и ОМС. Мало того, что это само по себе хлопотно, так и еще целая армия проверяющих занимается контролем, отвлекает сотрудников учреждений от работы. Ставилась задача дать

учреждениям больше свободы, больше маневров в использовании средств,

Теперь со всей очевидностью выяснилось, что от «многоканального» финансирования мы никуда не ушли — достаточно много расходов осталось на бюджете. Пусть это «мелочевка», но хлопот почти не убавилось, а проблем порой даже прибавилось (как добиться включения этих расходов в бюджет и т.д.).

Упростилась в итоге работа учреждений здравоохранения? Достигли мы ожидаемых результатов?

Ответ, в общем, очевиден — закон исходил из благих побуждений, но чрезмерная заре-гламентированность финансовой сферы здравоохранения не позволила получить того, на что рассчитывали. И это касается не только вопросов об источниках финансирования.

Неслучайно на заседании президиума Государственного совета «О задачах субъектов Российской Федерации по повышению доступности и качества медицинской помощи» Президент В.Путина заявил, что наша система обязательного медицинского страхования пока не дотягивает до современного уровня, не стала страховой в полном смысле этого слова. Страховые медицинские организации в основном исполняют лишь функции посредников при передаче финансовых средств. Кроме того, они не мотивированы на повышение качества медпомощи и практически не несут за нее никакой ответственности. В.Путин поручил Министерству здравоохранения вплотную заняться вопросами совершенствования системы ОМС.

В связи с этим не лишним было бы вспомнить опыт нового хозяйственного механизма в здравоохранении (НХМ), который предполагал, что все средства объединяются в единый фонд финансовых средств без деления на источники поступления и учреждения могли использовать свои средства по своему усмотрению. Это то, о чем мечтает большинство учреждений. Это повысило бы эффективность деятельности учреждений, а тем самым — и системы ОМС.

№Ю Менеджер

. 3013 здравоохранения /

ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

п и с ь м о

от 6 июня 2013 г.

№4509/21-и

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования в связи с обращениями территориальных фондов обязательного медицинского страхования по вопросам расходования средств обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования сообщает следующее.

Согласно части 7 статьи 35 Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее — Федеральный закон) структура тарифа на оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования включает в себя расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования), организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации), расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации, прочие расходы, расходы на приобретение оборудования стоимостью до ста тысяч рублей за единицу.

В соответствии с частью 1 статьи 30 Федерального закона тарифы на оплату

медицинской помощи рассчитываются в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в составе правил обязательного медицинского страхования, и включают в себя статьи затрат, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Медицинские организации обязаны согласно пункту 5 части 2 статьи 20 Федерального закона использовать средства обязательного медицинского страхования, полученные за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с программами обязательного медицинского страхования.

При определении соответствующих направлений расходования средств следует руководствоваться Указаниями о порядке применения бюджетной классификации Российской Федерации на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов (далее — Указания), утвержденными приказом Министерства финансов Российской Федерации от 21 декабря 2012 года №171н, Классификацией основных средств, включаемых в амортизационные группы, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 1 января 2002 года № 1 (далее — Классификация основных средств), и Общероссийским классификатором основных фондов ОК 013-94, утвержденным постановлением Госстандарта России от 26 декабря 1994 года № 359.

Расходы на приобретение оборудования стоимостью до 100 тысяч рублей за единицу, в том числе немедицинского, относятся на статью 310 «Увеличение стоимости основных средств» Классификации операций сектора государственного управления раздела V Указаний (далее — КОСГУ) и включаются в состав тарифа на оплату медицинской помо-

щи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.

Расходы на приобретение запасных частей и (или) составных частей для машин, оборудования, в том числе стоимостью свыше 100 тысяч рублей относятся на статью 340 «Увеличение стоимости материальных запасов» КОСГУ и включаются в состав тарифа на оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования без ограничения стоимости.

Услуги по обучению на курсах повышения квалификации, подготовки и переподготовки специалистов относятся на подстатью 226 «Прочие работы, услуги» статьи 220 «Оплата работ, услуг» КОСГУ и включаются в состав тарифа на оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.

Расходы на приобретение мебели, в том числе медицинской, кухонной мебели относятся на статью 310 «Увеличение стоимости основных средств» КОСГУ и в состав тарифа на оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования не включаются, за исключением оборудования, которое согласно сертификату (декларации) соответствия относится в соответствии с Классификацией основных средств к виду 14 3311320 «Оборудование для кабинетов и палат, оборудование для лабораторий и аптек» раздела 14 0000000 «Машины и оборудование».

Расходы на оплату медицинскими организациями программного обеспечения и прочих услуг относятся на подстатью 226 «Прочие работы, услуги» статьи 220 «Оплата работ, услуг» КОСГУ и включаются в состав тарифа на оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.

Расходы на капитальный ремонт относятся на подстатью 225 «Работы, услуги по содержанию имущества» статьи 220 «Оплата работ, услуг» КОСГУ и согласно письму Министерства здравоохранения Российской

Федерации от 25 декабря 2012 года № 11-9/10/2-5718 «О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов» не включаются в состав тарифа на оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.

Определение понятия капитального ремонта объектов капитального строительства приведено в части 14 статьи 1 Градостроительного кодекса Российской Федерации, утвержденного Федеральным законом от 29 декабря 2004 года № 190-ФЗ (с изменениями и дополнениями).

Расходы на текущий ремонт относятся на подстатью 225 «Работы, услуги по содержанию имущества» статьи 220 «Оплата работ, услуг» КОСГУ и включаются в состав тарифа на оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.

Расходы медицинских организаций на приобретение бытовых кондиционеров, холодильников, электрообогревательных приборов, приборов для приготовления пищи, стиральных машин, изделий текстильных швейных (шторы, тюль), жалюзи и другие предметы хозяйственного назначения относятся на статью 310 «Увеличение стоимости основных средств» КОСГУ. Согласно Классификации основных средств указанные расходы относятся к разделу 16 0000000 «Инвентарь производственный и хозяйственный» и в состав тарифа на оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования не включаются.

Расходы на приобретение горюче-смазочных материалов относятся на статью 340 «Увеличение стоимости материальных запасов» КОСГУ и включаются в состав тарифа на оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.

Менеджер

^ез)—

Расходы на приобретение автомобилей относятся на статью 310 «Увеличение стоимости основных средств» КОСГУ и согласно Классификации основных средств указанные расходы относятся к классу 15 3410000 «Автомобили» раздела 15 0000000 «Средства транспортные» и в состав тарифа на оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования не включаются.

Расходы по оплате арендной платы автомобилей в соответствии с заключенными договорами аренды (субаренды, имущественного найма, проката) относятся на под-статью 224 «Арендная плата за пользование имуществом» статьи 220 «Оплата работ, услуг» КОСГУ и включаются в состав тарифа на оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.

Расходы на ремонт и техническое обслуживание транспортных средств относятся на подстатью 225 «Расходы, услуги по содержанию имущества» статьи 220 «Оплата работ, услуг» КОСГУ и включаются в состав тарифа на оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.

Расходы по страхованию транспортных средств относятся на подстатью 226 «Прочие работы, услуги» статьи 220 «Оплата работ, услуг» КОСГУ и включаются в состав тарифа на оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.

Расходы на техническое обслуживание оборудования (медицинского, информационно-аналитического) относятся на подстатью 226 «Прочие работы, услуги» статьи 220 «Оплата работ, услуг» КОСГУ и включаются в состав тарифа на оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.

Расходы медицинских организаций по уплате налога на имущество, других налогов и сборов относятся на статью 290 «Прочие

расходы» КОСГУ и включаются в состав тарифа на оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования. При этом уплата налога за счет средств обязательного медицинского страхования возможна в случае, если обязанность уплаты указанных расходов совпадает с годом реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Расходы медицинских организаций по уплате штрафов и пени, в том числе штрафов за нарушение требований пожарной безопасности относятся на статью 290 «Прочие расходы» КОСГУ и могут быть осуществлены за счет средств обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.

Расходы на социальное обеспечение работников медицинских организаций относятся на подстатью 262 «Пособия по социальной помощи населению» статьи 260 «Социальное обеспечение» КОСГУ и в рамках исполнения полномочий работодателя включаются в состав тарифа на оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.

Возмещение физическому лицу морального и физического вреда, взысканного по решению суда в связи с некачественным оказанием медицинской помощи, относится на статью 290 «Прочие расходы» КОСГУ и включаются в состав тарифа на оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Финансовое обеспечение территориальной программы обязательного медицинского страхования осуществляется за счет всех источников, предусмотренных действующим законодательством. Оплата медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, включающим в себя статьи затрат, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхо-

вания. Медицинская организация использует средства обязательного медицинского страхования в условиях одноканального финансирования в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и осуществляет расходы на содержание медицинской организации из общего объема средств, поступивших по тарифам на оплату медицинской помощи.

В соответствии с частями 3-5 статьи 36 Федерального закона норматив финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования может превышать установленный базовой программой обязательного медицинского страхования норматив финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в случае установления дополнительного объема страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой обязательного медицинского страхования, а также в случае установления перечня страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к

установленным базовой программой обязательного медицинского страхования. В указанных случаях финансовое обеспечение территориальной программы обязательного медицинского страхования осуществляется за счет платежей субъектов Российской Федерации, уплачиваемых в бюджет территориального фонда обязательного медицинского страхования, в размере разницы между нормативом финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования и нормативом финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования с учетом численности застрахованных лиц на территории субъекта Российской Федерации. В случае установления дополнительного объема страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой обязательного медицинского страхования, территориальная программа обязательного медицинского страхования должна предусматривать перечень направлений использования средств обязательного медицинского страхования.

Председатель Н.Н.СТАДЧЕНКО

Менедже1